Кистозный фиброз (муковисцидоз)

Кистозный фиброз (муковисцидоз) — наследственное мультисистемное заболевание с поражением всех экзокринных желез. Для него характерны метаболический алкалоз, частые респираторные инфекции, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей, бесплодие у мужчин [1].

Причина

Кистозный фиброз развивается из-за патологии белка муковисцидозного трансмембранного регулятора, МВТР. МВТР — трансмембранный ионный канал, который регулирует транспорт электролитов между межклеточной жидкостью и эпителиальными клетками выводных протоков экзокринных желез. Экзокринные железы: потовые, слюнные, железы в бронхах, поджелудочной железе, кишечнике, урогенитальном тракте [1].

Кодирует МВТР ген CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Патогенные варианты этого гена нарушают функцию белка различными способами — от полного отсутствия синтеза белка до нормальной со сниженной проводимости ионов хлора [2].

Наследование

Кистозный фиброз наследуется по аутосомно-рецессивному пути [3]. Аутосомный тип наследования означает, что речь идет о гене, расположенном не на половой хромосоме. Аутосомно-рецессивный тип наследования означает, что болезнь развивается только при наличии двух дефектных аллелей гена, по одному на каждой хромосоме из пары [4].

Распространенность

Кистозный фиброз встречается:

• у одного из 3000 — 4000 новорожденных в европеоидной популяции;
• у одного из 4000 – 10 000 новорожденных среди латиноамериканцев;
• у одного из 15000 — 20 000 новорожденных среди афроамериканцев [5].

В России общее количество пациентов с муковисцидозом составляло 4529 человек по данным на 21.09.2023 [6].

Механизм развития

Дефектный белок МВТР не справляется со своей функцией, в секрете желез меняется электролитный состав, они теряют жидкость [2]. Дегидратация приводит к тому, что секрет желез становится вязким, а это нарушает функцию органов, в которых эти железы находятся:

• В легких нарушается мукоцилиарный клиренс. Слизь перекрывает просветы бронхов, создавая условия для воспаления и развития инфекций [2].
• В желудочно-кишечном тракте развивается синдром мальабсорбции, недостаточность поджелудочной железы с рецидивирующими панкреатитами [3].
• В гепатобилиарной системе возникает обструкция желчевыводящих протоков с развитием стеатоза и цирроза печени, желчнокаменной болезни, склерозирующего холангита [7].
• У мужчин атрофируются семяновыносящие протоки и возникает обструктивная азооспермия [8].

Клиническая картина

Клинические признаки кистозного фиброза можно распределить по возрасту и по системам.

Признаки кистозного фиброза по возрасту:

• Внутриутробно: эхо-признаки гиперэхогенного кишечника.
• При рождении: мекониевый илеус.

Мекониевый илеус — кишечная непроходимость, которая развивается из-за облитерации просвета плотной мекониальной пробкой.

 

• В периоде новорожденности: затяжная неонатальная желтуха, витамин К-зависимые геморрагические состояния.
• С первых месяцев жизни: задержка физического развития, частый обильный стул с примесью жира и зловонным запахом.
• С раннего возраста эпизоды выпадения прямой кишки и задержки стула с кишечной непроходимостью; навязчивый коклюшеподобный кашель; рецидивирующие респираторные инфекции; кашель с гнойной мокротой вне периодов обострения; синдром потери солей или псевдо-Бартер синдром [1].

Псевдо-Бартер синдром — метаболический алкалоз на фоне гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии. Развивается из-за потери электролитов с потом; через желудочно-кишечный тракт или из-за недостаточного поступления солей с пищей и водой. Проявляется потерей веса, срыгиваниями, рвотой, вялостью, отказом от еды [1, 9]. Потерю электролитов с потом провоцируют лихорадка, жаркая погода, пребывание в сауне, физические нагрузки. Псевдо-Бартер синдром может ошибочно приниматься за острую кишечную инфекцию, патологию почек, адреногенитальный синдром [1].

 Признаки кистозного фиброза по системам:

• Фенотипические особенности: деформации грудной клетки, деформации концевых фаланг и ногтей по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол». Это характерные, но не специфические признаки кистозного фиброза, которые развиваются фоне хронической гипоксии [1].
• Патология дыхательной системы: хроническая или рецидивирующая инфекция; бронхоэктазы, ателектазы, гиперинфляция или хроническая инфильтрация на рентгенограмме; хронический, продуктивный кашель; аллергический бронхолегочный аспергиллез; хронический гнойный/полипозно-гнойный синусит [1].
• Патология желудочно-кишечного тракта: отставание физического развития, гипопротеинемия, дефицит жирорастворимых витаминов, синдром дистальной интестинальной обструкции, ректальный пролапс, рецидивирующий панкреатит [1].
• Патология гепато-билиарного тракта: билиарный цирроз печени, персистирующее повышение уровня печеночных ферментов, фиброз, стеатоз, желчнокаменная болезнь, первичный склерозирующий холангит [1].
• Патология поджелудочной железы: рецидивирующие панкреатиты, муковисцидоз-зависимый сахарный диабет [1].
• Патология репродуктивной системы: врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков [1].

Диагностика

Диагноз ставится при наличии двух критериев [1]:

1. Положительный результат потового теста и/или два патогенных варианта CFTR.
2. Неонатальная гипертрипсиногенемия или характерные клинические проявления: диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия.

Неонатальная гипертрипсиногенемия выявляется при неонатальном скрининге. Протокол скрининга в России включает три обязательных этапа:

1. Исследование иммунореактивного трипсина, ИРТ, в цельной крови. Кровь берется на 4 — 5 день у доношенных и на 7 — 8 день у недоношенных. 
2. Ретест на 21 — 28 день жизни при превышении порогового уровня ИРТ.
3. Потовая проба при положительном ретесте ИРТ или при мекониевом илеусе независимо от уровня ИРТ [1].

Молекулярно-генетическое исследование CFTR проводится [1]:

• плоду на 10 — 12-й неделе при наличии сибса с кистозным фиброзом или эхо-признаках гиперэхогенного кишечника;
• новорожденным с положительным ИРТ и положительными или пограничным значением потовой пробы, мекониевым илеусом;
• людям с пограничными значениями потовой пробы;
• пациентам с клиническими проявлениями классического или моносимптомного кистозного фиброза;
• пациентам с характерными для кистозного фиброза заболеваниями: рецидивирующий панкреатит, врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока, обструктивная азооспермия;
• женщинам после рождения ребенка с кистозным фиброзом;
• родственникам пациентов с кистозным фиброзом;
• донорам гамет и эмбрионов в программах ЭКО и внутриматочной инсеминации;
• супружеским парам с высоким генетическим риском кистозного фиброза перед ЭКО-ПГТ.

Лечение

Лечение кистозного фиброза включает [1]:

• диетотерапию;
• лечебную физкультуру;
• заместительную терапию недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы;
• муколитическую терапию;
• дренирование бронхиального дерева;
• антибактериальную терапию;
• витаминотерапию;
• профилактику и лечение обострений инфекционно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах;
• терапию осложнений.

Источники
1. Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз): взрослые, дети. Утверждены Минздравом России в 2021 г. Веб-сайт: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/372_2. Дата доступа: 26.06.2025
2. Lubamba B, Dhooghe B, Noel S, Leal T. Cystic fibrosis: insight into CFTR pathophysiology and pharmacotherapy. Clin Biochem. 2012 Oct;45(15):1132-44. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2012.05.034.
3. Ong T., Ramsey B.W. Cystic Fibrosis: A Review // JAMA. 2023. Vol. 329, № 21. P. 1859–1871.
4. Gulani A, Weiler T. Genetics, Autosomal Recessive. 2023 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan—. Web-cite: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22698459/. Accessed 26.06.2025
5. Sanders D.B., Fink A. Background and Epidemiology // Pediatr. Clin. North Am. 2016. Vol. 63, № 4. P. 567–584.
6. Регистр пациентов с муковисцидозом в Российской Федерации. 2023 год. Под редакцией Е.Л. Амелиной, Н.Ю. Каширской, Е.И. Кондратьевой, С.А. Красовского, М.А. Стариновой, А.Ю. Воронковой, Е.К. Гинтера. — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2025, 70 с. DOI: 10.61726/1981.2025.26.16.001 ISBN 978-5-98803-469-8 Веб-сайт: https://cloud.mail.ru/public/Frib/jrWe6VUnR. Дата доступа: 26.06.2025.
7. Slae M., Wilschanski M. Cystic fibrosis and the gut // Frontline Gastroenterol. 2020. Vol. 12, № 7. P. 622–628.
8. Yoon JC, Casella JL, Litvin M, Dobs AS. Male reproductive health in cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2019 Oct;18 Suppl 2:S105-S110. doi: 10.1016/j.jcf.2019.08.007.
9. Faraji‐Goodarzi M. Pseudo‐Bartter syndrome in children with cystic fibrosis // Clin. Case Rep. 2019. Vol. 7, № 6. P. 1123–1126.