Легочная артериальная гипертензия

Легочная артериальная гипертензия, ЛАГ, — прекапиллярная форма легочной гипертензии вследствие обструктивного ремоделирования легочных артерий. Обструкция сосудов формируется из-за патологической вазоконстрикции, плексиформных изменений и периваскулярной воспалительной инфильтрации [1,2]. В итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, замедляется перфузия, развивается гипертрофия и недостаточность правого желудочка [2,3].

Мультифакторное состояние

ЛАГ может развиваться под влиянием триггера, наследственного фактора или не иметь видимой причины [4]. Отдельно выделяют персистирующую ЛАГ новорожденных и легочную веноокклюзионную болезнь [5,6].

Триггеры ЛАГ:

• лекарственное средство или препарат,
• ВПС с артериовенозным сбросом,
• портальная гипертензия,
• заболевания соединительной ткани,
• ВИЧ-инфекция,
• шистомоз [4].

Наследственная ЛАГ: устанавливается в том случае, если у пациента в семье как минимум два родственника с подтвержденным диагнозом ЛАГ или если у пациента выявляют генетическую или хромосомную аномалию, ассоциирующуюся с ЛАГ [2].

Различные формы легочной гипертензии описаны при следующих наследственных состояниях:

• трисомия 13, 18, 21;
• синдромы Дауна, CHARGE, Поланда, Адамса—Оливера, Дурсан, Билса, Канту, Ди Джорджи, Нунан;
• нейрофиброматоз I типа;
• ассоциация пороков развития VACTERL;
• аутоиммунный полиэндокринный синдром;
• болезнь Гоше [2].

Известно 10 генов, патогенные варианты которых ассоциированы именно с ЛАГ, из них чаще всего обнаруживают дефекты в гене BMPR2 [7,8]. Патогенные варианты BMPR2 выявляют у 70 — 80% пациентов с семейной ЛАГ и у 10 — 40% пациентов с идиопатическими ЛАГ [8].

Идиопатическая ЛАГ: может быть установлена только при исключении всех возможных причин ЛАГ [2].

Персистирующая ЛАГ новорожденных: развивается на фоне нарушения адаптации сосудов легких к постнатальной жизни. Это вторичное состояние, которое может развиваться на фоне:

• врожденной пневмонии,
• синдрома аспирации мекония,
• врожденной диафрагмальной грыжи,
• гипоксически-ишемической энцефалопатии,
• длительного безводного периода,
• синдрома дыхательных расстройств,
• врожденных пороков сердца [5].

Легочная веноокклюзионная болезнь, ЛВОБ: возникает из-за поражения мелких легочных вен и капилляров. Может развиваться на фоне профессионального воздействия органических растворителей или химиотерапии, в особенности митомицином. Возможна наследственная причина: патогенные варианты гена EIF2AK4.

Важно отличать ЛВОБ от ЛАГ, так как тактика лечения разная. Применяемые при ЛАГ вазодилататоры могут спровоцировать отек легких, если у пациента не ЛАГ, а ЛВОБ [2].

Неспецифические клинические проявления

У ЛАГ нет специфических проявлений. Симптомы варьируют в зависимости от возраста и степени тяжести.

Возможные жалобы:

• снижение переносимости физических нагрузок;
• головокружения, обмороки на фоне физической нагрузки;
• боль в грудной клетке или в животе;
• кашель, кровохарканье;
• сердцебиения;
• отеки;

При осмотре можно выявить:

• низкорослость,
• задержку психомоторного развития,
• ногтевые пластины в виде «часовых стекол»;
• фаланги пальцев по типу «барабанных палочек»,
• цианоз, похолодание конечностей, периферические отеки.
• расширенные и наполненные вены шеи в клиноположении и ортостазе;
• положительный венный пульс;
• «бочкообразную» грудную клетку или сердечный горб;
• усиленный сердечный толчок,
• акцент II тона над легочной артерией;
• диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема—Стилла);
• систолический шум трикуспидальной недостаточности;
• шум артерио-венозного сброса крови;
• гепатомегалия, асцит.

Диагностика по гемодинамическим показателям

ЛАГ относится к прекапиллярной формое легочной гипертензии. Устанавливается она по четырем гемодинамическим критериям, получаемым при катетеризации сердца:
1. Среднее давление в легочной артерии составляет > 20 мм рт. ст.
2. Давление заклинивания легочной артерии ≤ 15 мм рт. ст.
3. Индекс легочного сосудистого сопротивления ≥ 3 ед. Вуда х м2
4. Диастолический транспульмональный градиент ≥ 7 мм рт. ст. [2].

Вазодилатирающая и антипролиферативная терапия

ЛАГ-специфическая терапия включает пять групп препаратов, которые действуют на три основных пути патогенеза ЛАГ:

1. Путь эндотелина: блокаторы рецепторов эндотелина-1 бозентан, амбризентан, мацитентан.

2. Путь оксида азота и циклического гуанозинмонофосфата:

• ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа силденафил, тадалафил;
• стимулятор растворимой гуанилатциклазы риоцигуат;

3. Путь простациклина:

• синтетический аналог эндогенного простациклина илопрост.
• агонист рецепторов простациклина селексипаг [2].

В 2025 году фонд «Круг Добра» обеспечивает детей с ЛАГ препаратами мацитентан в форме диспергируемых таблеток и селексипагом [9].



Источники

1. Humbert M, Guignabert C, Bonnet S, Dorfmüller P, Klinger JR, Nicolls MR, Olschewski AJ, Pullamsetti SS, Schermuly RT, Stenmark KR, Rabinovitch M. Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: state of the art and research perspectives. Eur Respir J. 2019 Jan 24;53(1):1801887. 

2. Всероссийская общественная организация «Ассоциация детских кардиологов России», Союз педиатров России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация Педиатрическое респираторное общество. Клинические рекомендации. Легочная гипертензия у детей. Утверждены Минздравом России в 2025 году. Дата доступа: 09.09.2025 г.

3. Mocumbi A, Humbert M, Saxena A, Jing ZC, Sliwa K, Thienemann F, Archer SL, Stewart S. Pulmonary hypertension. Nat Rev Dis Primers. 2024 Jan 4;10(1):1. doi: 10.1038/s41572-023-00486-7. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2024 Jan 17;10(1):5. 

4. Kovacs G, Bartolome S, Denton CP, Gatzoulis MA, Gu S, Khanna D, Badesch D, Montani D. Definition, classification and diagnosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2024 Oct 31;64(4):2401324. doi: 10.1183/13993003.01324-2024.
5. Singh Y, Lakshminrusimha S. Pathophysiology and Management of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. Clin Perinatol. 2021 Aug;48(3):595-618. 

6. Lechartier B, Boucly A, Solinas S, Gopalan D, Dorfmüller P, Radonic T, Sitbon O, Montani D. Pulmonary veno-occlusive disease: illustrative cases and literature review. Eur Respir Rev. 2024 Jan 17;33(171):230156. doi: 10.1183/16000617.0156-2023.

7. Austin ED, Phillips JA III, Loyd JE. Heritable Pulmonary Arterial Hypertension Overview. 2002 Jul 18 [Updated 2020 Dec 23]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews^® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. Accessed 09.09.2025.

8. Wu J, Huang Q, Zhang Y, De Z, Fu H, Zhan Y, Gu Y, Xie J. Impact of BMPR2 mutation on the severity of pulmonary arterial hypertension: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2025 Feb 28;26(1):74. doi: 10.1186/s12931-025-03145-5.

9. Фонд «Круг Добра». Перечень категорий детей. Сайт фонда «Круг Добра». Дата доступа 09.09.2025.